La richiesta è riservata ai Clienti di A.S.M. con una Utenza attiva Gas e/o Luce.

    Dati del Richiedente:

    Cognome o Ragione sociale (richiesto)
    Nome
    Il tuo Codice Fiscale
    Patita IVA
    Residenza: Indirizzo
    CAP
    Città
    Provincia
    Telefono
    Cellulare
    La tua email (richiesto)
     

    Ubicazione richiesta di fornitura (compilare solo se diversa da residenza):

    Indirizzo
    CAP
    Città
    Provincia

    Recapito copia della richiesta: compilare solo se si desidera la ricezione via e-mail

    La tua email

    Dati utenze attive con A.S.M.:

    Uso della Fornitura Gas e/o Luce:

    Punto di riconsegna E. E. (POD) IT001E...:
    Punto di riconsegna GAS (PDR):
    Codice Personale Gas:
    Codice Personale E. E.:

    Scegliere la tipologia di fornitura richiesta

    Scegliere la tipologia di richiesta per sopralluogo e preventivo per:

    Spuntare le caselle relative al tipo di lampada richiesta:

    E 14 4 Watt E 27 5 Watt E 27 7 Watt E 27 9 Watt E 27 10 Watt Luce Calda Luce Fredda Altro

    Nell'area sottostante specificare i quantitativi di ciascun tipo di lampada ordinata e altre eventuali richieste:

    Allega documento di riconoscimento in corso di validità:


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